¿Quienes son los «terceros obligados al pago» en la atención sanitaria pública

El término «terceros obligados al pago» es un concepto poco conocido para el común de los usuarios y pacientes que reciben asistencia sanitaria en el Sistema público de salud.

La normativa sanitaria no excluye el acceso a las prestaciones sanitarias públicas a ningún ser humano que las demande. Esto es así (o debería serlo) en cumplimiento de tres principios fundamentales para la prestación de asistencia: el principio de  Igualdad , el principio de  Cohesión  y el de  Justicia social .

Sin embargo, estas mismas normas legales exigen al usuario que ha recibido la asistencia sanitaria solicitada y no disponga de cobertura adecuada, la  contraprestación económica  que corresponda a esa asistencia.

El proceso para decidir si el paciente atendido en el Sistema Nacional de Salud está obligado a abonar el importe por dicha asistencia es un proceso generador de gran incertidumbre.

Existen situaciones en los que, no sólo los propios usuarios o pacientes desconocen si por la asistencia demandada en cualquier centro sanitario público le será exigido posteriormente el pago de dicha asistencia. También existe desconocimiento entre los profesionales que participan (directa o indirectamente) en el proceso asistencial.

¿CUÁNDO EXISTE MOTIVO DE FACTURACIÓN POR LA ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICA?

En términos generales, existe motivo de facturación por la asistencia sanitaria prestada a un paciente cuando este paciente es  atendido en un centro sanitario dependiente del Sistema Nacional de Salud sin disponer de cobertura para la atención  de esas específicas prestaciones por las que fue atendido.

Se trata, por tanto de la aplicación tanto de criterios subjetivos, relacionados con las  características del paciente  a quien se presta atención sanitaria (paciente mutualista); como de criterios objetivos, relacionados con las  causas que provocan la necesidad  de dicha atención (un accidente de tráfico)

Es decir, el paciente puede ser un afiliado a la Seguridad Social, cotizante cumplidor, que en un proceso sanitario común, (un resfriado, por ejemplo) debe acudir al Sistema Nacional de Salud para resolverlo, pero que no dispone de cobertura pública para la atención sanitaria provocada por, por ejemplo, un accidente de trabajo.

Por tanto, dependiendo de cada situación, el elemento que determina la pertinencia de la facturación de la asistencia puede ser: a) el propio  paciente  (elemento subjetivo), o b)  la causa  que provoca la atención sanitaria prestada (elemento objetivo).

Según la ley, deberá procederse a la facturación en la asistencia sanitaria en aquellos «supuestos de seguros obligatorios especiales en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social». Y por supuesto, «en ningún caso esos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes». «A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuariios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados» (art. 83 Ley 4/1986 General de Sanidad).

«Por más solos que estén el médico y el paciente en la consulta, el acto que realizan nunca es del todo solitario, hay siempre con ellos un tercer sujeto: la sociedad« (Diego Gracia, médico escritor y filósofo, se considera uno de los grandes expertos españoles en bioética)
 

Las   situaciones concretas que provocan la facturación  de la asistencia sanitaria son:

  • Derivacion de pacientes por centros privados a centros públicos para aquellos usuarios que dispongan de doble cobertura (ya hablamos aquí de como resuelve la jurisprudencia este tipo de casos)
  • Accidentes que deben disponer de cobertura distinta a la pública:
    • accidentes por actividades deportivas
    • accidentes por circulación en vehículos
    • accidentes de trabajo.
  • Entidades aseguradoras de seguros obligatorios:
    • Seguro obligatorio escolar
    • Seguro obligatorio de viajeros
    • Seguro obligatorio de caza
    • Mutualistas no asdscritos a recibir asistencia por el SNS, es decir, con aseguradora privada.
  • Asistencia prestada por empresas colaboradoras de la Seguridad Social, respecto a prestaciones cuya atención corresponda a dicha empresa colaboradora.
  • Ciudadanos europeos no residentes en España.
  • Ciudadanos extranjeros extracomunitarios, no residentes en España, según las condiciones establecidas en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social.
  • Otros obligados al pago. Sujetos que por otras situaciones resulten obligados al pago de los importes de la asistencia sanitaria, por la existencia de seguros públicos o privados o por existir responsalibilidades de terceros.

INCERTIDUMBRES EN EL PROCESO DE FACTURACIÓN

Son muchas las causas que provocan una alarmante variabilidad de criterios de aplicación en lo referente a la conveniencia de facturación por asistencia sanitaria. Las causas principales que generan estas incertidumbres son:

  •  No se encuentran instrucciones homogéneas  para efectuar la correcta facturación. Cada centro de gestión sanitario (cada Gerencia) confecciona sus propios procedimientos.
  • Existe una gran confusión generada por la  redacción poco clara de la normativa  de aplicación en los últimos años (RDL 16/2012 y RDL 7/2018) sobre facturación a pacientes inmigrantes, tanto en situación irregular como los extranjeros que se hayan en situación legal en España.
  • Se mantiene una eterna duda sobre la  normativa de aplicación a los pacientes de países europeos :
    • que se encuentran de estancia por turismo y aportan Tarjeta sanitaria europea (TSE)
    • que disfrutan de estancia por turismo pero no aportan la TSE,
    • con residencia legal en España, pero a los que la Seg. Social no les reconoce el derecho a la asistencia
    • con residencia habitual en nuestro país, pero se desconoce el momento de entrada desde su país de origen, por lo que no se tiene claro desde cuando se le puede exigir su inscripción en el Registro de Ciudadanos de la Unión.
  • Se duda sobre si es pertinente la facturación o no a los  extranjeros extracomunitarios no regularizados sin reconocimiento del derecho a las prestaciones sanitarias  por desconocimiento de la normativa, que solicitan asistencia distinta a la urgente.

MARCO LEGAL

Básicamente la normativa sanitaria (obviamos la específica de extranjería, aunque sería también digna de destacar) que regula la facturación a pacientes obligados al pago de la atención recibida en el SNS es la siguiente:

CONCLUSIÓN

El proceso de facturación al paciente de la asistencia recibida en el Sistema Nacional de Salud es un proceso en el que se «enredan», por una parte una serie de situaciones y circunstancias subjetivas del paciente (muchas veces poco claras o dificilmente interpretables por el personal sanitario), y por otra los criterios institucionales difusos (que no definen claramente las situaciones concretas facturables).

En estos casos ¿sería conveniente ofrecer al paciente información sobre la posible facturación posterior a su tratamiento? ¿Puede exigirse a la Administración sanitaria la existencia de un consentimiento informado por parte del paciente autorizando al cobro de la asistencia?

¿Debe el personal sanitario que dispensa la asistencia decidir si el paciente reúne o no las condiciones para recibir dicha asistencia a cargo del SNS? ¿Dispone el servicio administrativo encargado de la facturación a los usuarios de elementos de valoración claros y suficientes para emitir dichas facturas? ¿Existen criterios institucionales claros y concretos que ayuden a los profesionales a tomar estas decisiones?.

Son muchas las dudas que genera el proceso de facturación de «terceros obligados al pago» en el Sistema Nacional de Salud. Sería deseable que se abordara una regulación definitiva, por  garantizar la seguridad jurídica del ciudadano  y por  disminuir la carga de incertidumbre sobre los profesionales sanitarios .

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